منوی دسته بندی

بیمه تکمیل درمان انفرادی و خانواده

هر آنچه درباره ی بیمه تکمیلی انفرادی سامان و بیمه تکمیلی انفرادی تعاون باید بدانید:

در حال حاضر بیمه سامان و بیمه تعاون تنها شرکت‌های بیمه ای هستند که به صورت مستقیم بیمه تکمیلی انفرادی را ارائه می کند. 
خدمات بیمه تکمیلی انفرادی سامان در قالب ۶ طرح و خدمات بیمه تکمیلی انفرادی تعاون هم در قالب ۵ طرح ارائه می‌شود که پوشش ها و سقف تعهدات هرکدام از آنها در مدت یک سال در جدول شماره یک و شماره دو، و شرح هریک از تعهدات در جدول شماره سه، بیان شده است. 
همچنین توضیحات مربوط به خرید بیمه تکمیلی انفرادی سامان و تعاون بدون داشتن بیمه پایه، دوره انتظار، فرانشیز، شرایط سنی، شرایط بیمه تکمیلی خانوادگی، روش های پرداخت حق بیمه تکمیلی و فرآیند دریافت هزینه های پزشکی از بیمه سامان و بیمه تعاون را می توانید در ادامه جدول ها مطالعه کنید. 
 

جدول شماره یک: سقف تعهدات بیمه سامان به تفکیک طرح ها در یک سال (مبلغ به تومان)

تعهدات طرح نسیم سامان طرح مهر سامان طرح سروش سامان طرح شمیم سامان طرح وصال سامان طرح عقیق سامان 
بیمارستانی ۱۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ۸٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ۳۷٫۵۰۰٫۰۰۰ 
عمل های جراحی ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ ۶٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱۶٫۰۰۰٫۰۰۰ ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ۷۵٫۰۰۰٫۰۰۰ 
پاراکلینیکی گروه ۱ – ۳۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۸۰۰٫۰۰۰ ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ 
پاراکلینیکی گروه ۲ – ۱۵۰٫۰۰۰ ۲۵۰٫۰۰۰ ۴۰۰٫۰۰۰ ۷۵۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ 
جراحی های مجاز سرپایی – ۱۵۰٫۰۰۰ ۲۵۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ 
خدمات آزمایشگاهی – ۱۰۰٫۰۰۰ ۲۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۷۵۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ 
هزینه ها ی آمبولانس شهری و بین شهری ۱۵۰٫۰۰۰ ۲۰۰٫۰۰۰ ۳۰۰٫۰۰۰ ۴۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ 
زایمان – ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ 
ویزیت و دارو – ۱۰۰٫۰۰۰ ۲۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۸۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ 
دندانپزشکی – ۱۰۰٫۰۰۰ ۲۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ 
نازایی – ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ 
رفع عیوب انکساری دو چشم – ۶۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱٫۶۰۰٫۰۰۰ ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ 
سمعک – ۱۵۰٫۰۰۰ ۲۵۰٫۰۰۰ ۴۰۰٫۰۰۰ ۶۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ 


جدول شماره یک: سقف تعهدات بیمه تعاون به تفکیک طرح ها در یک سال (مبلغ به تومان)

تعهدات طرح والا طرح کوشاطرح مزدا طرح پویا طرح پارسا 
بستری عمومی۴٫۰۰۰٫۰۰۰ ۶٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ۴۰٫۰۰۰٫۰۰۰ 
بستری تخصصی۸٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱۲٫۰۰۰٫۰۰۰ ۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ۴۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ۸۰٫۰۰۰٫۰۰۰ 
پاراکلینیکی گروه اول ۴۰۰٫۰۰۰ ۶۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ 
پاراکلینیکی گروه دوم ۲۰۰٫۰۰۰۳۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰۲٫۰۰۰٫۰۰۰
پاراکلینیکی گروه سوم۲۰۰٫۰۰۰۳۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰۲٫۰۰۰٫۰۰۰
خدمات آزمایشگاهی ۱۰۰٫۰۰۰ ۲۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۷۵۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰
هزینه ها ی آمبولانس شهری و بین شهری ۲۰۰٫۰۰۰ ۳۰۰٫۰۰۰ ۴۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ 
زایمان ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ 
ویزیت و دارو و خدمات اورژانس۱۰۰٫۰۰۰ ۲۰۰٫۰۰۰ ۵۰۰٫۰۰۰ ۸۰۰٫۰۰۰ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ 
آتش‌سوزی۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰۳۵٫۰۰۰٫۰۰۰۴۰٫۰۰۰٫۰۰۰
حادثه۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰۳۵٫۰۰۰٫۰۰۰۴۰٫۰۰۰٫۰۰۰

جدول شماره دو: شرح هریک از تعهدات جدول شماره یک و دو

تعهدات شرح 
بیمارستانی جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare.
تبصره: عمل های جراحی Daycare، به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد. 
عمل های جراحی عمل های جراحی مهم مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، مغز استخوان 
پاراکلینیکی گروه ۱ جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری 
پاراکلینیکی گروه ۲ جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی اسپیرومتری (PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه )سیستومتری، یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم 
پاراکلینیکی گروه ۳ شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه و کشیدن بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی و تخلیه کیست
جراحی های مجاز سرپایی شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه و کشیدن بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی 
خدمات آزمایشگاهی آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنا چکاپ) 
آمبولانس شهری و بین شهری هزینه های آمبولانس شهری و بین شهری 
زایمان هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین 
ویزیت و دارو هزینه ویزیت و دارو 
دندانپزشکی هزینه های مربوط به دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت و ارتودنسی و دندان مصنوعی و جراحی لثه) 
نازایی درمان های مربوط به نازایی 
رفع عیوب انکساری دو چشم هزینه ها ی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم 
سمعک هزینه های مربوط به خرید سمعک 

قیمت بیمه تکمیلی انفرادی سامان و بیمه تکمیلی انفرادی تعاون

مبلغ حق بیمه هریک از این طرح ها به صورت سالیانه و با توجه به سن بیمه شده تعیین می شود که شما می‌توانید پس از وارد کردن سن خود، مبلغ حق بیمه سالیانه را در سایت چتری نو مشاهده کنید. 

مزایای بیمه تکمیلی انفرادی

از آنجایی که تمام افراد نمی توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه کنند، برخی شرکت های بیمه اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی به صورت انفرادی نموده اند. این اقدام شرکت های بیمه کمک بسیاری به جبران هزینه های درمانی این افراد می کند. 
بیمه تکمیلی انفرادی در شرکت های مختلف دارای طرح ها و پوشش های متفاوتی است و با حق بیمه های مختلف ارائه می شود تا تمام اقشار جامعه قادر به استفاده از این طرح ها باشند. 

تخفیف بیمه تکمیلی سامان و تعاون

متقاضیان خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی سامان میتوانند از تخفیف های ویژه این بیمه استفاده کنند. به این صورت که با خرید نقدی بیمه تکمیلی سامان مشمول ۱۰ درصد تخفیف می شوید و یا در صورت داشتن بیمه عمر سامان، ۱۰ درصد تخفیف به بیمه نامه شما تعلق می گیرد. همچنین خانواده های سه نفره و سه نفر به بالا که متقاضی خرید بیمه تکمیلی سامان هستند، می توانند این بیمه را با ۱۵ درصد تخفیف خریداری کنند. البته سقف تخفیف های این بیمه ۲۵ درصد است. یعنی شما نمی توانید به صورت همزمان از تخفیف دارا بودن بیمه عمر و تخفیف خرید نقدی بهره مند شوید و یکی از این دو تخفیف به شما تعلق خواهد گرفت. 

در حال حاضر در بیمه تکمیلی انفرادی تعاون تخفیف خاصی ارائه نمی‌شود.

خرید بیمه تکمیلی انفرادی سامان و تعاون بدون داشتن بیمه پایه

درگذشته برای خرید بیمه تکمیلی، داشتن بیمه پایه (تامین اجتماعی، حوادث درمانی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و سلامت ایرانیان) در اکثر شرکت های بیمه الزامی بوده است. اما هم اکنون بعضی از شرکت های بیمه از جمله بیمه سامان و بیمه تعاون برای رفاه حال خریداران بیمه تکمیلی خود، لزوم داشتن بیمه پایه را حذف کرده‌اند و در صورتی که خریدار بیمه تکمیلی، بیمه پایه نداشته باشد، تنها ۱۸ درصد به مبلغ حق بیمه او افزوده خواهد شد و تغییر دیگری در بیمه نامه تکمیلی او به علت نداشتن بیمه پایه رخ نخواهد داد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان و تعاون

دوره انتظار به مدت زمانی گفته می شود که پس از گذشت آن بیمه گذار می تواند از پوشش های بیمه نامه خود استفاده کند. 
هریک از طرح های بیمه تکمیلی انفرادی سامان هم دوره ی انتظار ۳ ماهه برای خدمات بستری و جراحی و دوره انتظار ۹ ماهه برای زایمان دارند. 
به این معنی که برای استفاده از پوشش بستری و جراحی بیمه نامه تکمیلی، باید حداقل ۳ ماه و برای استفاده از پوشش زایمان باید حداقل ۹ ماه از خرید بیمه‌نامه گذشته باشد؛ بنابراین می بایست قبل از بارداری برای خرید بیمه تکمیلی با پوشش زایمان اقدام کنید.

در بیمه تکمیلی انفرادی تعاون هم برای پوشش زایمان ۹ ماه دوره انتظار و برای پوشش پاراکلینیکی ۳ ماه دوره انتظار وجود دارد.

فرانشیز بیمه تکمیلی سامان و تعاون

فرانشیز به مقداری از هزینه های درمانی گفته می شود که پرداخت آن برعهده خود بیمه گذار است و بقیه هزینه های درمان را شرکت بیمه پرداخت می کند. 
مقدار فرانشیز بیمه تکمیلی سامان و بیمه تکمیلی تعاون ۱۰ درصد است و هیچ ارتباطی با داشتن بیمه پایه و یا نداشتن آن ندارد. یعنی هزینه های درمانی بیمه گذار هرمقداری که باشد حداقل ۱۰ درصد آن باید توسط بیمه گذار پرداخت شود. 
برای مثال هزینه های پزشکی فردی ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان شده است، از این مقدار پرداخت ۱۰ درصد یعنی ۱,۰۰۰,۰۰۰ تومان برعهده شخص بیمه گذار و پرداخت ۹۰ درصد مابقی یعنی ۹,۰۰۰,۰۰۰ تومان تا سقف تعهدات بیمه سامان و بیمه تعاون، برعهده او است.

شرایط سنی بیمه تکمیلی سامان و تعاون

بازه سنی بیمه تکمیلی انفرادی سامان و بیمه تکمیلی انفرادی تعاون از بدو تولد تا ۷۰ سالگی است و افراد بیشتر از ۷۰ سال امکان خرید بیمه تکمیلی انفرادی سامان را نخواهند داشت.

بیمه تکمیلی خانوادگی سامان و تعاون

عده ای تصور می کنند که در بیمه تکمیلی خانوادگی با پرداخت یک حق بیمه توسط سرپرست خانواده تمام اعضای آن خانواده تحت پوشش قرار می گیرند. اما این تصور کاملا اشتباه است. 
بیمه تکمیلی خانوادگی در واقع همان بیمه تکمیلی انفرادی است که با دریافت حق بیمه به تعداد اعضای خانواده برای همه آن ها بیمه تکمیلی خریداری می شود. با این تفاوت که به جای صدور بیمه نامه به تعداد اعضای خانواده، یک بیمه نامه که در آن نام سرپرست خانواده و افراد تحت تکفل او نوشته شده باشد صادر خواهد شد. 
در این بیمه نامه تمامی اعضای خانواده فقط یک طرح را می توانند انتخاب و خریداری کنند و اگر خانواده ای قصد انتخاب طرح جداگانه ای برای هریک از اعضا را داشته باشد، می تواند در صورت داشتن شرایط لازم، بیمه تکمیلی را به صورت انفرادی برای هر فرد خریداری کند. 
در حال حاضر علاوه بر بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه تکمیلی خانوادگی سامان و بیمه تکمیلی خانوادگی تعاون هم توسط چتری نو صادر و به متقاضیان ارائه می شود.

روش های پرداخت حق بیمه تکمیلی

حق بیمه تکمیلی به صورت سالیانه و براساس سن بیمه گذار تعیین می شود و بیمه گذار می تواند به روش نقدی حق بیمه خود را پرداخت کند. 
البته پرداخت حق بیمه به روش نقدی و یکجا در بیمه تکمیلی سامان، شامل ۱۰ درصد تخفیف خواهد شد.

فرآیند دریافت هزینه های پزشکی از بیمه سامان و بیمه تعاون

دو روش برای دریافت هزینه های پزشکی مورد تعهد بیمه سامان و بیمه تعاون وجود دارد که در ادامه به شرح آن ها خواهیم پرداخت: 
روش یک: بیمه گذاران به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان یا بیمه تعاون مراجعه کنند. 

  • در صورت مراجعه بیمه گذار به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان یا بیمه تعاون که امکان صدور معرفی نامه به صورت آنلاین را داشته باشند، در همان محل معرفی نامه به صورت آنلاین برای آن ها صادر می شود. 
    در این حالت پرداخت هزینه های درمانی بیمه گذار تا سقف تعهدات پوشش های بیمه سامان و تعاون برعهده خود شرکت است و بیمه گذار فقط باید ۱۰ درصد هزینه های پزشکی را در همان محل به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت کند.
  • در صورتی که بیمه گذار بخواهد به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان یا تعاون که امکان صدور معرفی نامه به صورت آنلاین را ندارند، مراجعه کند، باید از قبل به نمایندگی های شرکت بیمه رفته و برای مرکز درمانی مورد نظر خود معرفی نامه دریافت کند. در این حالت هم مانند حالت قبل بیمه گذار فقط باید ۱۰ درصد هزینه های پزشکی را درهمان جا، به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت کند.


روش دوم: بیمه گذاران به مراکزی به غیر از مراکز طرف قرارداد بیمه سامان یا بیمه تعاون مراجعه کنند. 

  • در این صورت اگر بیمه گذار بیمه پایه داشته باشد و بخواهد از آن استفاده کند در ابتدا باید با فاکتور هزینه ها و مدارک درمانی به بیمه پایه خود مراجعه نماید و مبلغ مورد تعهد بیمه گر اول را دریافت کند. پس ازآن بیمه گذار باید به یکی از نمایندگی های بیمه سامان یا تعاون مراجعه نماید و با تحویل مدارک خود مابقی هزینه ها به استثنای ۱۰ درصد فرانشیز را دریافت کند.
  • در غیر این صورت اگر بیمه گذار، بیمه پایه نداشته باشد و یا نخواهد از آن استفاده کند، می تواند از همان ابتدا به یکی از نمایندگی های بیمه سامان مراجعه نماید و هزینه های پزشکی خود را تا سقف تعهدات بیمه از آن دریافت کند.

فرآیند خرید بیمه تکمیلی انفرادی/خانوادگی

شما می توانید خرید بیمه تکمیلی انفرادی/خانوادگی خود را در سایت چترینو ثبت کنید و پس از بررسی خرید توسط کارشناسان چترینو، در اولین فرصت با شما تماس گرفته خواهدشد. 
همچنین باتماس مستقیم با شماره ۰۲۱۷۷۵۷۵۲۷۷ می توانید از کارشناسان ما مشاوره بگیرید.

بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)

هر مجموعه ای می تواند تمام کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی خود را که مایل به دریافت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشند، بیمه کند. همچنین تمام اعضای خانواده پرسنل که از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شوند، تحت پوشش بیمه قرار می گیرند. 
در بیمه تکمیلی گروهی، بیمه گذار می تواند کارکنان بازنشسته خود را به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند. بیمه گذار با قرار دادن نام و مشخصات این افراد در لیست بیمه شدگان، در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد، آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می دهد. 
در بیمه تکمیلی گروهی منظور از اعضای خانواده، همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.

فرآیند خرید بیمه تکمیلی سازمانی

برای خرید بیمه تکمیلی سازمانی فقط لازم است که بیمه گذار با شماره تلفن ۰۲۱۷۷۵۷۵۲۷۷ تماس برقرار کند تا کارشناسان چتری نو مشاوره لازم را به ایشان بدهند و جهت صدور بیمه نامه اقدامات لازم را انجام دهند.

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی گروهی

همانطور که می دانید شرکت های مختلف بیمه در ارائه پوشش ها مقداری تفاوت دارند اما به صورت کلی هزینه های درمانی قابل پرداخت بیمه تکمیلی درمان شامل موارد زیر است:

تعهدات اصلی بیمه تکمیلی گروهی

  • جبران هزینه های بستری ، جراحی، شیمی درمانی ، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن دربیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
  • عمل ها جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبتهای بعد از عمل در مراکزدرمانی، کمتر از یک روز باشد.
  • هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان ها)
  • هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقالبیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج

پوشش های اضافی بیمه تکمیلی گروهی

موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه نامه درج شده باشند، قابل پوشش دهی میباشد: 

  • افزایش سقف تعهد برای عمل های جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات) ،گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
  • هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف، ۱ فوق سقف تعهدبیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.
  • در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل ها جراحی مرتبط، IUI، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجازاست.

پوشش هزینه های پاراکلینیکی بیمه تکمیلی گروهی

  • جبران هزینه های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی،اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب) ، هزینه های پزشکی هسته ای، سی تی آنژیوگرافی،پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواعآندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
  • جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله(EMG) ، نوارعصب (NCV)، نوارمغز(EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام) ، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب،تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافیو تست متاکولین (PFT)جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی وژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
  • جبران هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
  • جبران هزینه های دندان پزشکی (چنانچه هزینه های دندان پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم گیری، بروساژ،ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.)
  • هزینه های دندان پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکی ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکایبیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
  • جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
  • جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک.
  • جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، جمع قدر مطلق نقصبینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد.
  • جبران هزینه عمل های مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی،تخلیه کیست و لیزر درمانی.

تمام این پوشش ها تا سقف مجاز مشخص شده در بیمه نامه قابل تأمین میباشد. 

فرانشیز بیمه تکمیلی گروهی:

در بیمه تکمیلی گروهی اگر بیمه شده از دفترچه درمانی بیمه پایه استفاده نکند، بین ۱۰ تا ۳۰ درصد کل هزینه‏ های درمانی بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش، تحت عنوان فرانشیز به عهده بیمه شده خواهد بود. 
در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهد بود. 
بیمه گذار می تواند با پرداخت حق بیمه اضافی و خرید پوشش فرانشیز، صرفا فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را پرداخت نکند و فرانشیز این بخش از پوشش ها به عهده بیمه گر باشد. 
فرانشیز می تواند طبق توافق بیمه گر و بیمه گذار تعیین شود. توجه داشته باشید که در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد است که قابل بیمه شدن نیست.

استثنائات بیمه تکمیلی گروهی

در بیمه درمانی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه گر نیست: 

  • عمل های جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  • عیوب مادر زادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشتهباشد.
  • سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
  • ترک اعتیاد
  • خودکشی و عمل ها مجرمانه
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • خسارت های ناشی از تشعشعات و انفعالات هسته ای
  • هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
  • هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
  • جنون
  • جراحی لثه
  • زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
  • جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکار افتادگی کلی
  • لقاح مصنوعی
  • عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
  • رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد.
  • کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکیتدوین و اعلام نگردیده است.

استثنائاتی که با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن هستند:

  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • هزینه اتاق خصوصی
  • هزینه همراه
  • جراحی لثه
  • جراحی فک

شرایط بیمه درمان گروهی برای گروه های کمتر از ۵۰ نفر

در صورتی که گروه متقاضی بیمه تکمیلی درمان کمتر از ۵۰ نفر باشند رعایت موارد و ضوابط زیر الزامی است: 

  • فرم پرسش نامه سلامت توسط اعضای اصلی گروه و یا سرپرست خانواده به دقت تکمیل شود.
  • در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، پرداخت هزینه های معاینات پزشکی به عهده متقاضی است.
  • بیمه گر می تواند با بررسی معاینات انجام شده و پرسشنامه سلامت اعضای خانواده متقاضیان، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
  • سقف تعهدات بیمه گر برای تمام اعضای گروه یا خانواده در تمام عمل های جراحی مورد تعهد (اعم از جراحی های عمومی،تخصصی و فوق تخصصی) یکسان است.
  • بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکزدرمانی را به همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند.
  • در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این صورت هزینه های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه گر با بیمارستان های هم تراز پرداخت خواهد شد.
  • بیمه گذار و یا بیمه شده باید حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبلاز ترخیص، به بیمه گر اطلاع دهد.

شرایط سنی بیمه تکمیلی گروهی

  • بیمه تکمیلی درمان برای افراد با سن بیش از۶۰سال، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل پوشش است. ( ۶۰ تا ۷۰سال ۲ برابر حق بیمه)
  • درصورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از۶۰سال باشد، پوشش بیمه تکمیلی تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
  • درصورتی که بیمه شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی ادامه خواهد داشت. (البته به شرط پرداخت حق بیمه)

 

گفتگو آنلاین با مشاوران ارشد کارگزاری بیمه مرکزی