منوی دسته بندی

بیمه حوادث

بیمه حوادث  و خطرهای تحت پوشش

بیمه حوادث اشخاص بعد از بیمه شخص ثالث یکی از مهم ترین نیازهای بیمه‌ای مردم به حساب می‌آید که می‌تواند هنگام بروز حوادث بسیار کارآمد و مفید باشد. بسیاری از مردم تصور می‌کنند بیمه‌نامه حوادث فقط یک نوع ساده از بیمه است.

اما جالب است بدانید که این بیمه انواع مختلف دارد که بسته به نیازهایمان می‌توانیم از آنها در جای خود استفاده کنیم.

مطالبی که با هم مرور خواهیم کرد

تعیین حق بیمه در ‌‌بیمه حوادث اشخاص

انواع ‌‌بیمه حوادث اشخاص

وظایف و تعهدات ‌بیمه‌گذار ‌‌بیمه حوادث اشخاص

وظایف ‌بیمه‌ شده، ‌‌بیمه‌گذار و ‌ذی‌نفع در صورت وقوع حادثه

فسخ بیمه‌نامه بیمه حوادث

نکات مهم در بیمه حوادث اشخاص

نحوه حل و فصل اختلاف در بیمه حوادث اشخاص

بیمه حوادث اشخاص چیست؟

اصطلاحات عمومی ‌‌بیمه حوادث اشخاص

اصطلاحات تخصصی ‌‌بیمه حوادث اشخاص

خطرات بیمه‌ شده

تعیین میزان غرامت ‌‌بیمه حوادث اشخاص

خسارت‌های خارج از تعهدات ‌بیمه‌گر در ‌‌بیمه حوادث اشخاص

تعیین سرمایه در ‌‌‌بیمه حوادث اشخاص

‌‌بیمه حوادث اشخاص چیست؟

به طور کلی موضوع این بیمه پوشش سانحه و حادثه‌ای است که می‌تواند منجر به فوت، نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی یا جزئی، از کار افتادگی موقت، جراحت و صدمات بدنی و هزینه‌های پزشکی شود. موضوع بیمه حوادث پرداخت خسارت معین در صورت فوت مورد بیمه یا نقص عضو و از کارافتادگی و جبران هزینه‌های درمانی ناشی از وقوع حوادث مشمول بیمه است.

پوشش‌های اصلی در بیمه‌های حوادث، خطر فوت و نقص عضو هستند و خطرات از کارافتادگی موقت و بستری در مراکز درمانی و هزینه‌های پزشکی ناشی از صدمات و جراحات به عنوان خطرات تبعی (اضافی) قرار دارند. بیمه‌های حوادث اکثرا به صورت پوشش خطرات ناشی از حوادث در تمام ساعت شبانه روز و در هر مکان یا زمان در طول مدت بیمه اعمال می‌شود و شامل خطرات شغلی، حرفه‌ای، ورزشی، ماموریت، مسافرت و … نیز هستند.

اصطلاحات عمومی ‌‌بیمه حوادث اشخاص :

بیمه‌گر: شرکت بیمه‌‌ای است که مشخصات آن در ‌بیمه‌نامه درج شده است و در ازای دریافت ‌حق‌ بیمه، متعهد به جبران خسارت‌های احتمالی طبق شرایط مندرج در ‌بیمه‌نامه می‌باشد.

بیمه‌گذار: شخص حقیقی یا حقوقی است که مالک موضوع بیمه است یا به یکی از عناوین قانونی، نمایندگی مالک یا ‌ذی‌نفع را داشته یا مسئولیت حفظ موضوع بیمه را از طرف مالک دارد و قرارداد بیمه را با ‌بیمه‌گر منعقد ‌می‌‌کند و متعهد پرداخت ‌حق‌بیمه آن ‌می‌‌باشد.

بیمه‌شده: شخصی است که حیات یا سلامت او موضوع بیمه قرار می‌‌گیرد.

ذی‌نفع: شخصی است که بنا به درخواست ‌بیمه‌گذار نام وی در ‌بیمه‌نامه درج گردیده است و تمام یا بخشی از خسارت به وی پرداخت می‌‌شود.

حق‌بیمهمبلغی است که در ‌بیمه‌نامه مشخص شده و ‌بیمه‌گذار موظف است آن را هنگام صدور ‌بیمه‌نامه یا به ترتیبی که در ‌بیمه‌نامه مشخص می‌‌شود به ‌بیمه‌گر پرداخت نماید.

موضوع بیمه: موضوع بیمه ممکن است اموال شخص بیمه‌گذار باشد، که شامل خود اموال یا سود و منفعت حاصل از آنها است، و یا هر حق مالی یا هر نوع مسئولیت حقوقی، و یا بیمه عمر یا نقص یا شکستن عضوى از اعضا بدن انسان، همچنین ممکن است بیمه برای حادثه یا خطری باشد که از وقوع آن بیمه‌گذار متضرر می‌گردد.

مدت اعتبار ‌بیمه‌نامهشروع و پایان مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه به ترتیبی خواهد بود که در ‌بیمه‌نامه معین ‌می‌‌گردد.

اصطلاحات تخصصی ‌‌‌بیمه حوادث اشخاص :

حادثه: حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی در اثر یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص‌عضو، ازکاراُفتادگی و یا فوت ‌بیمه‌شده گردد.

نقص‌عضو یا ازکاراُفتادگی دائم (کلی یا جزیی): منظور از‌ نقص‌ عضو یا ازکاراُفتادگی دائم (کلی یا جزیی) قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که به دلیل حادثه تحت پوشش ‌بیمه‌نامه به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.

سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه: سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه‌گر متعهد می‌گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط بیمه‌نامه به ذی‌نفع بپردازد.

خطرات بیمه‌ شده

در ‌‌بیمه حوادث اشخاص ، ‌بیمه‌گر با رعایت استثنائات و محدودیت‌های درج شده در ‌بیمه‌نامه، متهد به جبران خسارت یا غرامت ناشی از موارد زیر ‌می‌باشد:

  • فوت ناشی از حوادث مختلف مانند خفگی، غرق شدن، برق‌گرفتگی و …
  • مسمویت غذایی و یا مسمویت شیمیایی
  • صدمات بدنی ناشی از تاثیر اسید و یا هرگونه ماده خورنده دیگر
  • پیچیدگی یا پاره شدن عضلات و رگها
  • ابتلا به هاری، کزاز و سیاه زخم
  • نقص عضو و از کارافتادگی کامل و دائم ناشی از حادثه (کلی و جزئی)
  • هزینه‌های پزشکی ناشی از حادثه
  • دفاع مشروع ‌بیمه‌ شده
  • اقدام برای نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه

خسارات قابل تأمین این بیمه نامه فوت، از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیماً در اثر موارد درج شده در بخش خطرات بیمه‌شده این بیمه نامه باشد، تأمین می‌نماید. درصورت توافق طرفین و دریافت حق‌بیمه اضافی هزینه پزشکی و خسارت روزانه نیز قابل تأمین است.

تعیین میزان غرامت ‌‌بیمه حوادث اشخاص

غرامت فوت:

در صورتی که ‌بیمه‌شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این ‌بیمه‌نامه فوت کند ‌بیمه‌گر‌ متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط مندرج در این ‌بیمه‌نامه و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ‌ذی‌نفع بپردازد.

غرامت نقص عضو و یا ازکاراُفتادگی دائم (کلی و جزئی):

در صورتی که ‌بیمه‌شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار‌ نقص‌ عضو و یا ازکاراُفتادگی دائم شود ‌بیمه‌گر‌ متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این ‌بیمه‌نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.

الف) نقص عضو و ازکاراُفتادگی دائم کلی: موارد زیر‌ نقص‌ عضو و ازکاراُفتادگی دائم کلی محسوب می‌‌شود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه‌ شده خواهد بود.

  • نابینایی کامل و دائم هر دو چشم
  • ازکاراُفتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ
  • ازکاراُفتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ
  • ازکاراُفتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا، حداقل از مچ
  • از دست دادن هر دو پنجه‌ ها
  • قطع کامل نخاع
  • ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش
  • برداشتن فک پایین

ب)‌ موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم جزیی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه می‌باشد که برای هریک از‌ اعضا تعیین گردیده است.

جدول نقص عضو و از کار افتادگی دائم و جزیی در بیمه حوادث

جدول نقص عضو و از کار افتادگی دائم و جزیی

۱

از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی) اعم از کار افتادگی دائم و کامل حنجره یا قطع زبان

۸۰%

۲

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از بازو

۷۰%

۳

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از ساعد

۶۰%

۴

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از مچ

۵۵%

۵

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست

۵۰%

۵

۱

انگشت شست

۳۶%

۲

بند اول شست

۲۴%

۳

سبابه

۲۵%

۴

بند اول سبابه

۱۲%

۵

بند اول و دوم سبابه

۲۰%

۶

هر یک از دو انگشت میان

۱۵%

در هر حال حداکثر تعهد بیمه‌گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰% سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتی‌که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کار افتاده دائم گردد. حداکثر معادل ۸۰ درصد سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود

۶

فقدان دندان‌ها حداکثر

۲۸%

 

۷

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران

۷۰%

 

۸

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق

۶۰%

 

۹

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ

۵۵%

 

۱۰

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع انگشتان پا

۳۰%

 

۱۰

۱

شست پا

۱۰%

 

۲

هر یک از سایر انگشتان

۵%

 

۱۱

نابینا شدن یک چشم در صورتیکه بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد , درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر۸۰% خواهد بود.

۵۰%

 

۱۲

ازدست دادن شنوایی یک گوش درصورتیکه بیمه شده قبل ازوقوع حادثه مشمول بیمه ازیک شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد،درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر ۶۵ درصدخواهدبود.

۳۵%

 

۱۳

از دست دادن لاله گوش

۱۰%

 

۱۴

از دست دادن حس بویایی

۱۵%

 

۱۵

از دست دادن حس چشایی

۱۵%

 

۱۶

غرامت نقص عضو سایر اعضاء سر (جمجمه) و صورت از حداکثر ۴۰ درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد.

 

۱۷

یک کلیه

۳۰%

 

۱۸

طحال

۷%

 

۱۹

بیضه

۵%

 

۲۰

فقدان دندان‌ها حداکثر

۲۸%

 

۲۱

سایر اعضای داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد ‌بیمه ‌گر

۲۰%

 

 

پ) در مورادی که از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر تعیین خواهد شد و بیمه‌گر غرامت مربوطه را متناسب با درصد‌های درج شده پرداخت خواهد نمود.

  • بیمه مرکزی می‌‌تواند با بررسی تخصصی لازم، جدول‌ نقص‌ عضو و ازکاراُفتادگی دائم و جزیی را اصلاح یا تکمیل نماید.

خسارت‌های خارج از تعهدات ‌بیمه‌گر در ‌‌بیمه حوادث اشخاص

موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از تعهدات ‌بیمه‌گر‌ خارج است:

  • خودکشی و یا اقدام به آن.
  • صدمات بدنی که ‌بیمه‌شده عمداً موجب آن ‌شود.
  • مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.
  • استفاده از داروهای کاهنده هوشیاری و خواب‌آور بدون تجویز پزشک.
  • ارتکاب ‌بیمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
  • هر نوع دیسک و یا فتق ‌بیمه‌ شده.
  • بیماری و ابتلا به جنون ‌بیمه‌شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
  • فوت ‌بیمه‌شده به علت حادثه ناشی از عمد ‌ذی‌نفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت ‌بیمه‌گر‌ فقط متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ‌ذی‌نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
  • جنگ (بجز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامی‌که بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی‌ و انتظامی.
  • زمین‌لرزه، آتش‌فشان و فعل ‌و انفعالات هسته‌ای.
  • ورزش‌های رزمی‌و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی خودروهای مسابقه‌ای، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.

خطراتی که در ‌بیمه حوادث اشخاص فقط با موافقت کتبی بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش‌اند:

  • جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی‌ و انتظامی.
  • زمین‌لرزه، آتش‌فشان و فعل ‌و انفعالات هسته‌ای.
  • ورزش‌های رزمی‌و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی خودروهای مسابقه‌ای، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.

برای پوشش مربوط به ورزش‌های رزمی‌ و رعایت موارد زیر ضروری است:

  • بیمه‌ شده نباید در تحقق خطر بیمه‌ شده مشارکت داشته باشد.
  • ‌بیمه‌گر می‌‌تواند با ارسال اخطار کتبی ۱۰ روزه پوشش بیمه ‌ای موضوع بند مذکور را لغو نماید.

شرکت‌های بیمه می‌‌توانند با اخذ موافقت قبلی از بیمه مرکزی خطرات اضافی دیگری را ‌بیمه نمایند.

تعیین سرمایه در ‌‌‌بیمه حوادث اشخاص

مهمترین مسئله در ‌بیمه حوادث ، تعیین سرمایه فوت و یا نقص عضو خواهد بود. در بیمه‌های اشخاص، موضوع مورد پوشش، جان انسان است و از آنجایی که برای جان انسان نمی‌توان قیمت فرض کرد، بنابراین بیمه‌گذار با توجه به توان پرداخت حق‌بیمه می‌تواند هر سرمایه‌ای را پیشنهاد کند. ولی بیمه‌گر با توجه به عوامل موثر در تعیین سرمایه سقف تعیین می‌کند و در نهایت در یک مبلغ به توافق می‌رسند. در نتیجه تعیین سرمایه فوت و نقص عضو بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار توافقی است. تعیین مبلغ سایر پوشش‌های حوادث، تابعی از سرمایه فوت و نقص عضو است (پوشش هزینه‌های پزشکی ۲۰ درصد، غرامت روزانه بیمارستانی و غرامت روزانه عمومی ‌۵ درهزار سرمایه فوت و نقص عضو).

تعیین حق بیمه در ‌‌بیمه حوادث اشخاص

پس از تکمیل فرم پیشنهاد و تعیین سرمایه، بیمه گر نسبت به محاسبه حق بیمه بر اساس آئین نامه بیمه مرکزی اقدام خواهد کرد. مهمترین عامل در تعیین نرخ حق بیمه، شغل فرد بیمه شده می‌باشد.

انواع ‌‌بیمه حوادث اشخاص

رشته بیمه حوادث اشخاص شامل ۹ زیررشته می‌باشد؛ که عبارتند از:

  • ‌بیمه حوادث انفرادی
  • بیمه دانش آموزی
  • بیمه دانشجویان
  • بیمه مهد کودک
  • بیمه سازمان ها
  • بیمه‌گروهی کوتاه مدت
  • ‌بیمه حوادث خانواده

وظایف و تعهدات ‌بیمه‌گذار ‌‌بیمه حوادث اشخاص

 اصل حد اعلای حسن نیت

این اصل از شروط اصلی و اساسی تنظیم قرارداد بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار است؛ در هنگام خرید بیمه‌نامه، اطلاعات مختلفی توسط بیمه‌گذار به شرکت بیمه ارائه می‌‌شود، دقت و صداقت در ارائه این اطلاعات از اهمیت بالایی برخوردار است.

اصل حسن نیت، هم باید از سوی بیمه‌گر و هم از سوی بیمه‌گذار رعایت شود.

  • در مورد بیمه‌گذار:

بیمه‌گذارباید در هنگام عقد قرارداد بیمه، و همچنین در زمان اجرای آن، کلیه اطلاعاتی که در ارزیابی خطر مورد بیمه موثر هستند را در اختیار شرکت بیمه‌گر بگذارد، خواه بیمه‌گر این اطلاعات را در فرم پیشنهاد بیمه‌نامه خواسته باشد و یا نخواسته باشد. درصورتی‌که بیمه‌گذار عمداً از بیان مطلبی که موضوع خطر را تغییر دهد خودداری کند و یا اظهار خلاف واقع بنماید، حتی اگر مطلب کتمان‌شده یا خلاف واقع اظهارشده هیچ‌ تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد، قرارداد بیمه از تاریخ انعقاد، باطل و بلااثر خواهد بود. در این صورت وجوه پرداختی ‌بیمه‌گذار به وی مسترد نخواهد شد.

  • در مورد بیمه‌گر:

بیمه‌گر موظف است در قرارداد بیمه کلیه تعهدات خود را به طور واضح و مشخص بیان کند و مواردی را که در پرداخت خسارت موثر است به اطلاع بیمه‌گذار برساند.

در صورت عدم رعایت این اصل از سوی هر یک از طرفین، طرف مقابل می‌تواند بیمه را باطل اعلام کند.

پرداخت به موقع حق‌بیمه

بیمه‌نامه با درخواست ‌بیمه‌گذار و قبول ‌بیمه‌گر صادر می‌‌شود ولی شروع پوشش بیمه ‌ای و اجرای تعهدات ‌بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌ بیمه طبق شرایطی است که در ‌بیمه‌نامه پیش ‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌ بیمه به صورت اقساطی باشد و ‌بیمه‌گذار در موعد سر رسید، قسط را به هر دلیل پرداخت نکند، ‌بیمه‌گر می‌‌تواند ‌بیمه‌نامه را فسخ نماید. در صورتی که ‌بیمه‌گر ‌بیمه‌نامه را فسخ نکرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌ بیمه پرداخت‌ شده به حق‌ بیمه ‌ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌‌شد پرداخت خواهد کرد مگر آنکه در شرایط خصوصی ‌بیمه‌نامه صریحاً اعلام شده باشد.

پرداخت حق‌بیمه باید پس از انعقاد قرار داد بیمه و یا دست کم قبل از وقوع حادثه حتما صورت بگیرد و الا بیمه‌گر تعهدی در جبران خسارت ندارد (پرداخت حق‌بیمه باعث رسمیت یافتن قرار داد بیمه است نه صدور آن).

 

اعلام تشدید خطر

اگر در طول مدت بیمه تغییراتی در کیفیت و یا وضعیت موضوع بیمه و یا در شغل یا فعالیت‌‌های ‌بیمه‌شده بوجود آید که باعث افزایش احتمال بروز حادثه شود، ‌بیمه‌گذار موظف است این موضوع را به اطلاع ‌‌بیمه‌گر برساند. اگر شرایط موضوع بیمه قبل از وقوع خسارت تغییرکند، ‌‌بیمه‌گر ‌می‌‌تواند ‌حق‌بیمه اضافی متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده مطالبه کند و در صورت عدم پرداخت آن توسط ‌بیمه‌گذار، قرارداد بیمه را فسخ نماید. در صورتی که بعد از وقوع خسارت، تغییر شرایط موضوع بیمه مشخص شود ‌بیمه‌گر ‌می‌‌تواند خسارت را براساس نسبت ‌حق‌بیمه اولیه تعیین شده نسبت به ‌حق‌بیمه متناسب با خطر مشدد پرداخت کند.

وظایف ‌بیمه‌ شده، ‌‌بیمه‌گذار و ‌ذی‌نفع در صورت وقوع حادثه:

  • به محض وقوع حادثه غیر از فوت، ‌بیمه‌شده موظف است به پزشک مراجعه کرده و دستورهای او را رعایت نماید، ‌بیمه‌شده یا ‌‌بیمه‌گذار موظفند حداکثر ظرف پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع ‌بیمه‌گر‌ برسانند.
  • در صورت فوت ‌بیمه‌ شده، ‌‌بیمه‌گذار و یا ‌ذی‌نفع باید در سریع ترین زمان ممکن و حداکثر ظرف سی روز از تاریخ اطلاع از فوت بیمه‌ شده به این مسئله را به صورت کتبی به اطلاع ‌بیمه‌گر‌ برسانند.
  • ‌بیمه‌گذار ، ‌بیمه‌شده و یا ‌ذی‌نفع باید اطلاعات و مدارک لازم را در اختیار ‌بیمه‌گر‌ گذاشته و به سؤالات بیمه‌گر در رابطه با حادثه با دقت و صداقت پاسخ دهند.
  • ‌بیمه‌گذار، ‌بیمه‌شده و یا ‌ذی‌نفع موظف به پذیرش هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن بر عهده ‌بیمه‌گر‌ است می‌باشند.

در صورتی که ‌‌بیمه‌گذار، ‌بیمه‌شده و یا ‌ذی‌نفع وظایف تعیین شده را انجام ندهند، ‌بیمه‌گر‌ ‌می‌‌تواند به نسبت تأثیر این کوتاهی در انجام تکالیف در افزایش خسارت، غرامت قابل پرداخت را کاهش دهد مگر اینکه بیمه‌گذار یا ‌ذی‌نفع وی ثابت نمایند به علت خارج از اراده خود قادر به انجام تکالیف نبوده است.

وظایف و تعهدات ‌بیمه‌گر در بیمه حوادث اشخاص

  • بیمه‌گر متعهد به تأمین خسارت‌های این بیمه‌نامه از قبیل فوت، از کارافتادگی و نقص عضو که مستقیماً در اثر موارد درج شده در بخش خطرات بیمه‌شده این بیمه‌نامه باشد، است. درصورت توافق طرفین و دریافت حق بیمه اضافی هزینه پزشکی و خسارت روزانه نیز قابل تأمین است.
  • شرکت بیمه مجاز است که در صورت تمایل ‌بیمه‌گذار، خطرات فوت و از کار افتادگی و‌ نقص‌ عضو کامل و دائم (کلی یا جزئی) را به صورت مجزا ارائه ‌نماید.
  • ‌بیمه‌گر متعهد می‌شود بعد از دریافت کلیه مدارک مربوط به خسارت، حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز، مدارک را بررسی و نتیجه را اعلام نماید و در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت مراتب را همراه با ذکر دلایل به طور مکتوب به ‌بیمه‌گذار یا ‌ذی‌نفع اعلام نماید و در صورت قبول خسارت، آن را پرداخت نماید.

فسخ بیمه حوادث اشخاص

در موارد زیر هر یک از طرفین ‌بیمه‌نامه می‌‌توانند ‌بیمه‌نامه را فسخ نماید:

موارد فسخ بیمه‌نامه از طرف بیمه‌گر (شرکت بیمه)

بیمه‌گر‌ در موارد زیر ‌می‌‌تواند ‌بیمه‌نامه را فسخ نماید. در این صورت حق‌ بیمه مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه به صورت روز‌شمار محاسبه خواهد شد.

  • در صورتی که فرد حق بیمه را به موقع نپردازد ( در صورت پرداخت قسطی).
  • در صورت تشدید خطر مگر آن‌ که توافق خاصی بین طرفین صورت گرفته باشد.
  • در صورتی که بیمه‌گذار یا نماینده او با قصد تقلب موضوع بیمه را به قیمت بیشتر از ارزش واقعی آن بیمه کنند، قرارداد بیمه فسخ می‌شود و حق بیمه دریافتی قابل استرداد نیست .
  • در صورتی که بیمه‌گذار سهواً یا عمداً از اظهار اطلاعات خودداری یا اظهارات خلاف واقع بنماید و مطالب اعلام نشده یا خلاف واقع در ارزیابی خطر مؤثر باشد.

اگر اظهارات خلاف واقع یا خودداری از اظهار اطلاعات از روی عمد نباشد، قرارداد بیمه باطل نمی‌شود دراین صورت اگر بیمه‌گر قبل از وقوع حادثه از خلاف واقع بودن اظهارات مطلع شود، حق دارد یا اضافه حق بیمه را از بیمه‌گذار دریافت کند و قرارداد را با الحاقیه جدید ادامه دهد و یا قرارداد بیمه را فسخ کند؛ درصورتی که مطالب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود بیمه‌گر متعهد به جبران خسارت به نسبت حق بیمه پرداختی است.

موارد فسخ بیمه‌نامه از طرف بیمه‌گذار (مشتری)

در مواردی نیز فرد بیمه‌گذار می‌‌تواند بیمه‌نامه را فسخ کند، که شامل موارد زیر می‌باشد:

  • در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و شرکت بیمه حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.
  • در صورتی که فعالیت شرکت بیمه به هر دلیل متوقف شود.

در صورتی که شرکت بیمه بنا به دلایل دیگری متقاضی فسخ ‌بیمه‌نامه باشد، لازم است تا حق بیمه مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه را محاسبه کند و باقیمانده حق بیمه را به فرد پرداخت کند.

فسخ خود به خود قرارداد بیمه حوادث اشخاص

در صورت فوت ‌بیمه‌شده به علت تحقق خطری که تحت پوشش این ‌بیمه‌نامه نباشد ‌بیمه‌نامه از زمان فوت ‌بیمه‌شده فسخ ‌می‌‌گردد. در موارد فسخ، حق‌ بیمه مدت منقضی شده بر اساس تعرفه روزشمار محاسبه می‌‌شود.

  • در قراردادهای گروهی پوشش ‌بیمه‌نامه فقط برای بیمه‌ شده متوفی لغو خواهد شد.

بیمه گر مسئول خسارات ناشی از قصور بیمه‌گذار یا نمایندگان او نخواهد بود.

نکات مهم در ‌‌ببیمه حوادث اشخاص

  • هرگونه پیشنهاد و اظهار ‌‌بیمه‌گذار و ‌بیمه‌گر‌ در رابطه با ‌بیمه‌نامه حوادث حتما باید بطور مکتوب با رعایت مقررات مربوط به آخرین نشانی اعلام‌ شده به طرف مقابل اعلام گردد.
  • در برخی موارد خاص، شرکت بیمه می‌‌تواند با دریافت مجوز از بیمه مرکزی، سرمایه‌ نقص‌ عضو جزیی یک یا چند عضو را به صورت دیگری تعیین نماید.
  • به صورت کلی، تشخیص‌ نقص‌ عضو و ازکاراُفتادگی دائم کلی و یا دائم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با توجه به جدول مربوطه یا پزشک معتمد ‌بیمه‌گر‌ ‌می‌‌باشد، و مجموع سرمایه‌های هر یک از موارد ذکر شده در مدت بیمه بابت فوت،‌ نقص‌ عضو و ازکاراُفتادگی دائم(کلی یا جزیی) موضوع این ‌بیمه‌نامه نمی‌‌‌تواند از مجموع سرمایه بیمه هریک از ‌پوشش‌های مذکور تجاوز نماید.

نحوه حل و فصل اختلاف در ‌‌بیمه حوادث اشخاص

بروز هر گونه اختلاف و مشکلی بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار، به ویژه از نظر فنی، قبل از مطرح شدن آن در دادگاه، ترجیحا از طریق سازش و توافق حل و فصل می‌شود. این کار هم برای بیمه‌گر و هم برای بیمه‌گذار فوائدی را در پی خواهد داشت برای بیمه‌گذار به خاطر صرفه جویی در وقت و رها شدن از پیگیری‌های مداوم و برای بیمه‌گر از جهت لطمه نخوردن به اعتبار و حسن شهرت و مسائل دیگر. ساز و کار اصل داوری به این صورت است که وقتی بیمه‌گر و بیمه‌گذار پس از انعقاد قرار داد و در هنگام بروز حادثه وایجاد خسارت، بر سر موضوعی با هم به توافق نرسند هر کدام یک داور انتخاب می‌کنند و این دو، نفر سومی‌را به عنوان سر داور بر می‌گزینند.

نتیجه مذاکرات و رأی‌گیری این هیات سه نفره برای طرفین لازم اجراست. اما در نهایت حتی پس از داوری، اگر یکی از طرفین به حکم صادره اعتراض داشته باشد می‌تواند آن را از طریق مراجع ذی صلاح و دادگاه پیگیری کند.

 

گفتگو آنلاین با مشاوران ارشد کارگزاری بیمه مرکزی