منوی دسته بندی

بیمه تکمیل درمان

بیمه درمان تکمیلی

تامین هزینه های درمانی یکی از مشکلات جوامع امروزی است به طوریکه حتی کشور های توسعه یافته که از سطح رفاه اجتماعی مقبولی برخوردارند از این امر مستثنی نیستند. در کشور ما مانند بسیاری دیگر از کشورها،  تامین هزینه های درمانی به موجب قوانین و مقررات مرتبط بر عهده سازمان های خدمات اجتماعی مانند تامین اجتماعی، خدمات درمانی، سازمان بیمه سلامت و … است و شاغلین بخش های دولتی، خصوصی، نظامی، انتظامی، مشاغل آزاد و افراد تحت تکفل آنان نزد یکی از ارائه دهندگان خدمات پایه درمانی تحت پوشش قرار می گیرند. اگر چه بیمه های درمان پایه، بخشی از هزینه های درمانی افراد جامعه را جبران می کند ولی امروزه با پیشرفت علم پزشکی و افزایش هزینه های درمانی شکاف بزرگی بین هزینه های درمان بیماری ها و تعهدات بیمه گران پایه بوجود آمده است.

با عنایت به مراتب فوق از اوایل دهه ۷۰ این امکان برای شرکت های بیمه بازرگانی فراهم شد که به عنوان بیمه گر تکمیلی وارد عرصه بیمه درمانی شوند و با ارائه پوشش بیمه درمان تکمیلی آن بخش از هزینه های درمان بیماری ها را که در تعهد بیمه گر پایه نیست تحت پوشش قرار دهند. با توجه به جوان بودن این رشته از بیمه های بازرگانی در کشور ما، شرکت های بیمه ابتدا فروش بیمه درمان تکمیلی را به صورت گروهی آغاز نمودند. بنابر این کارکنان واحد های بازرگانی، صنعتی و خدماتی و افراد خانواده آنها مخاطب اصلی پوشش های ارائه شده قرار داشتند و با گذشت زمان و افزایش تجارب به دست آمده امکان ارائه این پوشش به خانواده ها نیز به صورت محدود فراهم شده است.

موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی

در بیمه های درمان تکمیلی که هم اکنون از سوی شرکت های بیمه بازرگانی ارائه می شود پوشش هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان ها و مراکز درمانی مجاز به عنوان پوشش اصلی در نظر گرفته شده است به این معنا که قرارداد بیمه درمان تکمیلی بر پایه این پوشش قابل ارائه است و سپس در صورت تمایل بیمه گذار و موافقت بیمه گر، سایر پوشش های اضافی متناسب با سقف تعهد پوشش اصلی و به شرح زیر قابل ارائه می باشد:

–         زایمان اعم از طبیعی و سزارین

–         افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی تخصصی

–         هزینه های پارکلینیکی (اقدامات تشخیصی، که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می شود) از جمله سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، نوار عضله، نوار عصب، شنوایی سنجی، بینایی سنجی و ….

–         درمان نازایی و ناباروری

–         ویزیت و دارو                               

–         خدمات آزمایشگاهی

–         دندانپزشکی                               

–         خرید عینک طبی،  لنز طبی و سمعک

–         جراحی های مرتبط با رفع عیوب انکساری چشم   

–         اعمال مجاز سرپایی

–         تهیه اعضای طبیعی بدن                         

–          تهیه اروتز

–         تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین

بیمه تکمیلی یا بیمه درمان چیست؟

بیمه های تکمیلی یا بیمه های درمان (که گاهی بیمه درمان تکمیلی هم گفته می‌شود) نوعی از بیمه است که به جبران هزینه های درمانی کمک بسیاری می‌کنند. حتما با بیمه هایی مثل تامین اجتماعی آشنا هستید که با نام بیمه های پایه شناخته می‌شوند. بیمه های درمان تکمیلی در واقع تکمیل کننده این بیمه های پایه هستند.

بیمه های پایه در اکثر مواقع پوشش مناسبی از هزینه ها را انجام نمی‌دهند و در اینجاست که بیمه تکمیلی نقش مهمی پیدا می‌کنند. بیمه های تکمیلی مثل سایر بیمه ها نشان از آینده‌نگری فرد بیمه شده دارد

 

چرا بیمه درمان تکمیلی مورد توجه مردم قرار گرفته است؟

با توجه به افزایش هزینه های درمانی در چند سال گذشته، هزینه های درمان از قبیل هزینه ویزیت و دارو و هزینه های مربوط به بستری و جراحی و شیمی درمانی، بخش بزرگی از هزینه های مربوط به اقتصاد خانواده ها را به خود اختصاص داده، از این رو این بیمه نامه مورد استقبال قشر بیشتری از جامعه قرار گرفته و بیشتر افراد به فکر تهیه بیمه نامه درمان تکمیلی هستند که بتوانند در جبران خسارت های پیش آمده از آن کمک بگیرند. شرکت های بیمه پوشش های مختلف را در قالب انواع بیمه نامه به بیمه گذاران خود ارائه داده که در ادامه بررسی می شوند.


 

بیمه درمان تکمیلی چه تفاوتی با بیمه درمان دارد؟

همانطور که گفتیم، بیمه نامه های درمانی پایه از جمله تامین اجتماعی و بیمه سلامت بیمه خدمات درمانی و …تقریبا ۳۰ درصد از هزینه های درمانی را جبران می کنند و فرد بیمار مجبور هست که مابقی هزینه های پیش آمده را خودش پرداخت نماید. برخی هزینه های درمانی از قبیل بستری بیمارستان ،جراحی و شیمی درمانی مبالغ بسیار سنگینی هستند که بیمه های تکمیلی کمک شایانی دراین موارد به بیمه گذاران می کنند.

بیمه نامه های تکمیلی، در جبران هزینه های درمانی با توجه به میزان سقف تعهدات درج شده در بیمه نامه خسارات ما را پرداخت می کنند. در واقع تفاوت واضحی که بیمه درمان تکمیلی با بیمه درمان پایه  وجود دارد سقف بالای تعهدات بیمه نامه های تکمیلی در پرداخت هزینه های درمانی می باشد.

تفاوت دیگر بیمه درمان تکمیلی و بیمه های درمانی پایه، پرداخت خسارت هایی است که افراد می توانند به مراکز درمانی خارج از تامین اجتماعی و یا به بیمارستان های غیر دولتی برای درمان مراجعه کنند و از تعهدات بیمه های تکمیلی استفاده نماید.

بعضی از پوشش های بیمه ای مانند دندان پزشکی، در بیمه تامین اجتماعی به ندرت تحت پوشش میباشند، این در حالی هست که پوشش دندانپزشکی از جمله پوشش های پرطرفدار در بسیاری از طرح های بیمه نامه های تکمیلی می باشد.


 

انواع بیمه های تکمیلی

۱- بیمه درمان تکمیلی گروهی

بیشتر بیمه نامه های درمان تکمیلی که توسط شرکت های مختلف بیمه ارائه می شود به صورت بیمه های تکمیلی گروهی هستند. به کمک بیمه نامه های تکمیلی گروهی هر مجموعه کاری می تواند برای تمامی کارکنان خود به همراه افراد تحت تکفلشان بیمه نامه درمان تکمیلی تهیه نمایند. ممکن است که شما کارفرمای یک سازمان چندین هزار نفره باشید یا مدیر یک کارگاهی که تعداد افراد کمی داشته باشید در هر دو صورت می توانید از پوشش بیمه تکمیلی گروهی استفاده کنید.

 

۲- بیمه درمان تکمیلی انفرادی

یکی از انواع بیمه های درمان تکمیلی که طرفداران بالایی دارد بیمه تکمیلی انفرادی می باشد. در بیمه های تکمیلی انفرادی هر فرد می تواند به صورت مستقل بیمه نامه جداگانه های را تهیه نماید. برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی نیازی به داشتن بیمه تامین اجتماعی یا بیمه گر پایه نداریم. چند شرکت های بیمه ایی در حال حاضر این پوشش را ارایه می کنند که از آنها می توان به بیمه تکمیلی سامان، بیمه درمان تعاون، بیمه درمان ملت اشاره نمود.

 

۳- بیمه تکمیلی خانواده

در سالهای اخیر با عنایت بیمه مرکزی و شرکت های بیمه یکی از انواع بیمه نامه های درمان، بیمه درمان تکمیلی خانواده شده است و همه اعضای خانواده می توانند با پرداخت حق بیمه جداگانه از پوشش های این بیمه نامه استفاده کنند. از مزایای این طرح می توان به این نکته اشاره کرد که در بیمه تکمیلی خانواده لازم نیست بیمه تامین اجتماعی افراد بیمه شده از یک جا رد شود و یا حتی نیازی نیست که بیمه شده ها اصلا بیمه تامین اجتماعی و یا هر بیمه گر پایه دیگری را داشته باشند.

 

۴- بیمه درمان مسافران خارج از کشور

ممکن است بیمه شده ها در زمان سفر خارج از کشور حادثه ای برایشان بیافتد و یا بیمار شوند و خسارت درمانی داشته باشند، افرادی که بیمه مسافرتی خارج از کشور دارند می توانند در جبران خسارات از این بیمه نامه کمک بگیرند.

بیمه درمان خارج از کشور زیر مجموعه بیمه درمان محسوب نمی شود و در واقع یکی از انواع بیمه نامه های اشخاص می باشد. در این بیمه نامه، بیمه شده می تواند صورت حساب هزینه های پزشکی و بیمارستانی خود را با تایید سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی به شرکت های بیمه تحویل دهند. هزینه‌های انجام‌ شده با‌ توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود. میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام ‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

 

 


 

شرایط بیمه تکمیلی به طور کلی چیست؟

شرایط عمومی بیمه درمان تکمیلی شامل مواردی  از قبیل معرفی بیمه گذار و بیمه شده، شرح پوشش های کلی، استثنائات بیمه نامه، نحوه پرداخت خسارت و … به صورت کلی بیان می شود:

  • شرایط پرداخت بیمه نامه با توجه به توافق بین شرکت بیمه و بیمه گذار بیمه نامه می باشد که بیمه گذار موظف است سر تاریخ سررسید اقساط حق بیمه خود را واریز نماید در غیر این صورت شرکت بیمه گر تعهدی نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت.
  • فرانشیز یکی از مواردی می باشد که پرداخت آن بر عهده بیمه گذار می باشد و تقریبا  در همه بیمه نامه های تکمیلی درصدی  از خسارت را به عنوان فرانشیز باید پرداخت نماید.
  • دوره انتظار مدت زمانی است که بیمه گر تعهدی نسبت به جبران هزینه های پیش آمده ندارد و با توجه به هر قرارداد و هر نوع بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی و پوشش های مختلف متفاوت می باشد.
    نکته: اگر بیمه گذار دارای بیمه درمان تکمیلی در سال قبل باشد دوره انتظار برداشته می شود و اگر تعداد بیمه شدگان در طرح مورد نظر زیاد باشد در خصوص برداشتن دوره انتظار می توانید با شرکت بیمه مذاکره نمایید.
  • هر بیمه درمان تکمیلی که از طرف هر شرکت بیمه ارائه می شود طرف قرارداد با برخی از مراکز درمانی می باشد  که در زمان عضویت به اطلاع بیمه گذار رسانده می شود.
  • روش پرداخت خسارت نیز در شرکت های مختلف، متفاوت است که اکثر شرکت ها به صورت آنلاین هستند  و برخی با معرفی نامه به پرداخت خسارت اقدام می کنند.
  • معمولا بیمه نامه های تکمیلی ، بیمه نامه های یکساله می باشند و بیمه نامه کوتاه مدت درمان تکمیلی نداریم.

 

پوشش های بیمه درمان تکمیلی

 

پوشش ها  و تعهداتی که در بیمه نامه های تکمیلی منظور می شود در شرکت های مختلف بیمه متفاوت می باشد. اما ماهیت این پوشش ها بر اساس شرایط مصوب این بیمه نامه یکسان می باشد. پوشش هایی که شرکت های مختلف بیمه در بیمه نامه های درمان تکمیلی ارائه می‌کنند عبارتند از:

  • جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
  • جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
  • جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
  • هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم

        جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

  • هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
  • جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
  • هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
  • هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
  • دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
  • هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالای ۷۰ سال در بیمارستان‌ها
  • بیمه درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
  • هزینه‌های خرید عینک و سمعک
  • ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
  • جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
  • تهیه اروتز

بیمه نامه های درمان تکمیلی می‌توانند بعضی از این پوشش‌ها یا همه این‌ها را داشته باشند. می توان بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار داد.

بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولا در قالب طرح‌های بیمه‌ای ارائه می‌شود. در بیشتر این طرح‌ها پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها با یکدیگر فرق دارد. هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد، بیمه در صورت بروز بیماری و حادثه و خسارت، هزینه بیشتری می‌پردازد. پیشنهاد ما برای همه بیمه گذاران این است که بیمه‌ نامه ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری نمایند تا در صورت خسارت به درد سر نیافتند.


 

آیا محدودیت سنی در بیمه تکمیلی وجود دارد؟

در عضویت و استفاده از پوشش های بیمه تکیملی محدودیت هایی و شرایط سنی خاصی را شرکت های بیمه قائل هستند که در این بخش به بررسی برخی از شرایط می پردازیم:

  • بیمه گذار اصلی  همه انواع بیمه تکمیلی، باید حداقل ۱۸ سال سن داشته باشد.
  • اگر بیمه شده فرزند پسر بیمه گذار باشد، باید به این نکته توجه داشته باشد که فرزند پسر مجرد تا زمان اتمام مدت تحصیل و مشمول شدن برای خدمت سربازی می تواند از پوشش بیمه تکمیلی استفاده نماید. در غیر این صورت فرزند پسر مجرد تا سن ۱۸ سالگی می تواند بیمه شده پدر و مادر خود باشد.
  • برای بیمه شده های دختر هم تا زمانی که مجرد هستند و یا اشتغال به کار ندارند می توانند به صورت بیمه شده از پوشش های بیمه درمان تکمیلی پدر و مادر خود استفاده کنند.
  • در بیمه های انفرادی برای هر بازه سنی حق بیمه جداگانه ای را در نظر می گیرند، معمولا بازه زمانی سن بیمه شده از بدو تولد تا سن ۶۰ سال می باشد. بیشتر شرکت های بیمه افراد بالای ۷۰ سال را به صورت انفرادی بیمه نمی کنند.
  • اگر بیمه درمان تکمیلی گروهی دارید که تعدا اعضای آن بالای ۱۰۰۰ نفر می باشد، محدودیت سنی برای بیمه شده ها وجود ندارد.
  • بیمه نامه های گروهی که تعداد اعضای آن ها کمتر از ۱۰۰۰ نفر می باشد، برای افرادی که سن بالای ۶۰ سال دارند اضافه نرخی در نظر گرفته می شود و این افراد با پرداخت حق بیمه بیشتر می توانند بیمه تکمیلی داشته باشند.
  • در صورت فوت بیمه شده اصلی در طول مدت بیمه نامه درمان تکمیلی، پوشش بیمه ای این بیمه نامه در صورت پرداخت شدن حق بیمه، برای خانواده وی برقرار می باشد.

در بیشتر موارد ذکر شده وقتی تعداد بیمه شدگان زیاد باشد ، معمولا قابل مذاکره هستند.


 

مزایا و معایب بیمه تکمیلی

مزایای بیمه درمان تکمیلی در مقایسه با سایر بیمه های درمانی بسیار ارزنده و قابل توجه می باشد. سقف تعهداتی که بیمه درمانی برای بیمه شده ها ارائه می کند بسیار قابل توجه بوده و می تواند کمک شایانی برای بیمه شده های تکمیلی باشد. برخی بیمه های تکمیلی گروهی دارای تعهدات و پوشش های بدون سقف هستن که نیازی به گفتن مزایای بیمه تکمیلی بدون سقف وجود ندارد.

معایب بیمه درمان تکمیلی

  • تقریبا همه انواع بیمه نامه های تکمیلی دارای دوره انتظار در استفاده از پوشش جراحی و بستری و زایمان هستند و شاید این موضوع برای بسیاری از بیمه شده ها خوشایند نباشد.

نکته: دوره انتظار برای بیمه نامه های درمان تکمیلی  که تمدید می شوند و یا بیمه های تکمیلی گروهی بالای ۱۰۰۰ نفر وجود ندارد و برای گروه ها با تعداد نفرات مناسب برداشتن دوره انتظار بیمه تکمیلی گروهی قابل مذاکره می باشد.

  • کم بودن سقف برخی از پوشش های پرطرفدار از جمله دندان پزشکی و یا عینک در بیمه های تکمیلی انفرادی
  • آنلاین نبودن پرداخت خسارت و بررسی پرونده های خسارت پزشکی در سیستم بسیاری از شرکت های بیمه
  • در بیمه تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی خانواده، اگر افراد تازه عضو می شوند در شروع عضویت  باید در سلامت کامل باشند و افرادی که  سابقه بیماری دارند نمی توانند از این بیمه نامه برای ادامه درمان استفاده نمایند. و شرکت بیمه با اطلاع از نوع بیماری قبول می نماید شخص بیمه گردد یا نه …

 

هزینه بیمه درمان تکمیلی چقدر است؟

قیمت مشخصی برای بیمه های تکمیلی وجود ندارد و چندین عامل مختلف در محاسبه قیمت حق بیمه تکمیلی موثر می باشند که این عوامل عبارتند از:

  • نوع پوشش‌های انتخاب شده
  • به عنوان مثال انتخاب هزینه های دندانپزشکی، آزمایشگاه یا دارو و ویزیت بطور مستقیم در هزینه بیمه درمان تکمیلی بسیار تاثیر گذار هستند و این پوشش ها بیمه نامه را گران می‌کنند.
  • سقف تعهدات انتخاب شده
  • تعیین مقدار سقف پوشش‌های  شرکت بیمه در مورد هر یک از تعهدات انتخاب شده بطور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی موثراست به عنوان مثال سقف هزینه های آزمایشگاه برای هرنفردرطول مدت قرارداد پانصد هزار تومان باشد یا دو میلیون تومان و یا بیشتر و یا حتی بدون سقف
  • مقدار فرانشیز: فرانشیز درصدی از هزینه های درمانی است که به عهده شخص بیمه شده است و هر چقدر این درصد بیشتر باشد بدیهی است که سهم بیمه شده از هزینه ها بیشتر و حق بیمه پرداختی کمتر میشود

در بیمه های تکمیلی گروهی هر چقدر تعداد افراد متقاضی عضویت در آن گروه بیشتر باشند امکان ارایه تخفیف و کاهش حق بیمه بیشتر خواهد شد.

  • سوابق بیمه ای سال های گذشته بیمه گذار: سوابق سال های گذشته بیمه گذار و میزان ضریب خسارت بیمه درمان تکمیلی  وی در سال های گذشته نیز یکی دیگر از عوامل تاثیر گذار در مقدار هزینه بیمه تکمیلی است این موضوع در بیمه های گروهی بسیار قابل توجه می باشد.

 

چگونه بیمه تکمیلی شویم؟

برای تهیه و خرید بیمه تکمیلی به صورت گروهی،  خانواده و یا به صورت انفرادی می توانید درخواست تان را در سامانه ثبت آنلاین بیمه ثبت نمایید. با توجه به طرح های مورد درخواست شما می توانید بیمه تکمیلی تان را با بهترین پوشش ها از هر شرکت بیمه ای که مد نظرتان هست تهیه نمایید.

بعد از توافق بر روی بیمه نامه ای که می خواهید خریداری کنید بیمه گذار و بیمه شده ها باید اطلاعات اولیه و مشخصات شخصی را در فرم پیشنهاد ثبت نمایند و تصویر مدارک شناسایی از قبیل کارت ملی و شناسنامه همه افراد را به شرکت بیمه ارائه نمایید.

با بررسی فرم پرسشنامه سلامتی شما توسط پزشک شرکت بیمه و تایید مدارک پزشکی، بیمه نامه شما بعد از  واریز حق بیمه صادر می شود. حتما قبل از خرید شرایط و پوشش ها و قوانین آن شرکت را مطالعه کنید تا در زمان خسارت به مشکل نخورید.


 

خرید بیمه تکمیلی

نحوه خرید بیمه درمان تکمیلی با توجه به نوع بیمه ای که خریداری می کنید متفاوت می باشد. اگر قصد خرید بیمه تکمیلی دارید می توانید درخواست خریدتان را در سامانه ثبت آنلاین یک بیمه که در ابتدای همین صفحه است ثبت نمایید تا کارشناسان درمان تکمیلی چتری نو با شما تماس بگیرند و با دریافت مشاوره حرفه ای و مقایسه طرح های مختلف و بررسی خسارت دهی شرکت های مختلف بتوانید بهترین بیمه درمان تکمیلی را خریداری نمایید.

گفتگو آنلاین با مشاوران ارشد کارگزاری بیمه مرکزی